Endoskopik olarak kanama bulguları olan peptik ülserli hastaların günümüzdeki standart tedavisi, endoskopik ve farmakolojik tedavi kombinasyonudur. Ancak, gastrointestinal (GI) sistem kanamalı hastalarda proton pompa inhibitörü (PPI) nün ideal tedavi dozu kesinleşmemiştir. Son yıllarda, iki konsensus raporu, yüksek doz PPİ tedavisinin (80 mg bolus, takiben 72 saat boyunca 8 mg/h infüzyon ve izleyen günlerde 40 mg/gün oral) plasebodan üstün olduğunu öne sürmüştür. Diğer yandan yeniden kanama riskini azaltmak açısından yoğun PPI tedavisiyle düşük doz PPI tedavisi arasında anlamlı bir fark olmadığı bir metaanalizde ifade edilmiştir. Amacımız; kanamayla gelen peptik ülser hastalarında, infüzyon PPI tedavisi ile günde 2 doz intravenöz (IV) bolus PPI tedavisinin, yeniden kanama, ölüm, hastanede kalış süresi ve cerrahi tedaviyi önleme açısından başabaş karşılaştırılmasıdır. 1 Ocak 2006'dan 1 Ocak 2009 tarihine kadar olan 3 yıllık dönemde, üst gastrointestinal sistemin varis dışı kanamasıyla gelen hastalar çalışma kapsamına alındı. Tüm hastalara hastaneye alındıklarından sonraki 24 saat içinde üst gastrointestinal endoskopi ve gerekli olduğu durumlarda epinefrin injeksiyonu şeklinde endoskopik hemostaz tedavisi uygulandı. Hastalara randomize olarak esomeprazol fl. infüzyon (80 mg IV bolus ve izleyen 72 saatte 8 mg/h infüzyon) veya standart (40 mg bolus ve izleyen 72 saatte 2x1/gün) tedavilerinden biri verildi. IV tedavi sonrasında tüm hastalar günde 2 defa oral PPI tedavisi aldı. Karşılaştırmada primer kriterimiz; yeniden kanama, sekonder kriterlerimiz; hastanede kalış süresi, cerrahi tedavi ihtiyacı ve ölüm oranı olarak belirlendi. Toplam 376 hasta takip edildi. Aktif kanama bulgusu olan, görünen damar veya yapışık pıhtı görülen 131 hasta randomize olarak infüzyon tedavisine (n=66) veya standart tedaviye (n=65) alındı. Yeniden kanama infüzyon tedavisine alınan hastaların 11 % 16.6).inde, standart tedavi grubundaki hastaların 11 (%16.9).inde görüldü (p=0.880). Hastanede kalış süresi infüzyon grubunda 5.9 ł 2.79 gün, standart tedavi grubunda 5.49ł 2.0 gündü. Her iki gruptan ikişer hasta (% 3 ve % 3.1) cerrahiye verildi. İnfüzyon grubundan 3 hasta (% 4.5) ve standart tedavi grubunda 3 hasta (% 4.6) öldü (p=0.950). Kanamalı peptik ülseri olan ve endoskopik hemostaz tedavisi uygulanan hastalarda, infüzyon tedavisi ile standart tedavi arasında yeniden kanama, cerrahi tedavi ihtiyacı, hastanede kalış süresi ve ölüm oranı açısından anlamlı bir fark yoktur. Çalışmamız, maliyet avantajı nedeniyle, 3 günlük infüzyon tedavisi yerine günde 2 kez PPI bolus tedavisinin verilebileceğini açıkça ortaya koymaktadır.
Anahtar kelimeler: Üst Gastrointestinal sistem kanaması, infüzyon tedavisi, proton pompa inhibitörü, peptik ülser yeniden kanama.
A combination of endoscopic and pharmacologic treatment is the standart management for patients with peptic ulcer which have the major endoscopic stigmata of recent hemorrhage. However, ideal treatment dosage of proton pump inhibitors (PPI) remains unclear for the patients with upper GIS bleeding. High dose PPI regimen (80 mg bolus injection followed by an infusion of 8 mg/h for 72 h and daily 40 mg oral PPI in following days) has been found to be superior to placebo by two consensus documents. However, a meta-analysis has reported no difference in the magnitude of rebleeding risk reduction between intensive-and low-dose regimens. Our aim is a headto- head comparison of the continuous infusion of proton pump inhibitor treatment and twice daily IV PPI treatment in the prevention of rebleeding, death and surgery in patients bleeding peptic ulcers. From 1st January 2006 to 1st January 2009, the patients presented with upper GI nonvariceal bleeding were eligible for our study. All patients underwent an upper GI endoscopy and endoscopic hemostasis (epinephrine injection) when necessary within 24h of presentation. The patients were randomized to receive an infusion esomeprazole regimen (80 mg bolus followed by 8 mg/h as continuous infusion for 72h) or a standart esomeprazole regimen (40 mg bolus daily for 72h). After the IV therapy, all patients were given oral PPI twice daily. Our primary objective was rebleeding; secondary objectives were length of hospital stay, need of surgery and mortality. A total of 376 patients were screened for inclusion to the study. 131 patients with actively bleeding ulcers and those with nonbleeding visible vessel or adherent clot randomly assigned to either an infusion regimen (n=66) or standart regimen (n=65). We observed rebleeding at 11 (16.6%) patients who were assigned to the infusion treatment group and 11 (16.9%) patients in the standard treatment group (p = 0,880). Length of hospital stay was 5.9 ł 2.79 days in the infusion group, 5.49ł2.0 days in the standard treatment group. Two (3%) patients in the infusion group and 2 (3.1%) patients in the standard treatment group needed surgery. Three (4.5%) patients in the infusion group and 3 (4.61%) patients in the standard treatment group died (p=0.950). Conclusion: No significant difference in rebleeding rates, need for surgery length of hospital stay, or mortality was found between the infusion and the Standard treatment in patients with bleeding peptic ulcers with endoscopic hemostasis. Our study demonstrates that 3-day PPI infusion can be replaced with a twice daily intravenous bolus for its cost-saving potential.
Keywords: Upper GI hemorrhage, infusion treatment, proton pump inhibitor, peptic ulcer rebleeding.
Tez (Tıpta Uzmanlık) - Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, 2010.
Kaynakça var.
Endoskopik olarak kanama bulguları olan peptik ülserli hastaların günümüzdeki standart tedavisi, endoskopik ve farmakolojik tedavi kombinasyonudur. Ancak, gastrointestinal (GI) sistem kanamalı hastalarda proton pompa inhibitörü (PPI) nün ideal tedavi dozu kesinleşmemiştir. Son yıllarda, iki konsensus raporu, yüksek doz PPİ tedavisinin (80 mg bolus, takiben 72 saat boyunca 8 mg/h infüzyon ve izleyen günlerde 40 mg/gün oral) plasebodan üstün olduğunu öne sürmüştür. Diğer yandan yeniden kanama riskini azaltmak açısından yoğun PPI tedavisiyle düşük doz PPI tedavisi arasında anlamlı bir fark olmadığı bir metaanalizde ifade edilmiştir. Amacımız; kanamayla gelen peptik ülser hastalarında, infüzyon PPI tedavisi ile günde 2 doz intravenöz (IV) bolus PPI tedavisinin, yeniden kanama, ölüm, hastanede kalış süresi ve cerrahi tedaviyi önleme açısından başabaş karşılaştırılmasıdır. 1 Ocak 2006'dan 1 Ocak 2009 tarihine kadar olan 3 yıllık dönemde, üst gastrointestinal sistemin varis dışı kanamasıyla gelen hastalar çalışma kapsamına alındı. Tüm hastalara hastaneye alındıklarından sonraki 24 saat içinde üst gastrointestinal endoskopi ve gerekli olduğu durumlarda epinefrin injeksiyonu şeklinde endoskopik hemostaz tedavisi uygulandı. Hastalara randomize olarak esomeprazol fl. infüzyon (80 mg IV bolus ve izleyen 72 saatte 8 mg/h infüzyon) veya standart (40 mg bolus ve izleyen 72 saatte 2x1/gün) tedavilerinden biri verildi. IV tedavi sonrasında tüm hastalar günde 2 defa oral PPI tedavisi aldı. Karşılaştırmada primer kriterimiz; yeniden kanama, sekonder kriterlerimiz; hastanede kalış süresi, cerrahi tedavi ihtiyacı ve ölüm oranı olarak belirlendi. Toplam 376 hasta takip edildi. Aktif kanama bulgusu olan, görünen damar veya yapışık pıhtı görülen 131 hasta randomize olarak infüzyon tedavisine (n=66) veya standart tedaviye (n=65) alındı. Yeniden kanama infüzyon tedavisine alınan hastaların 11 % 16.6).inde, standart tedavi grubundaki hastaların 11 (%16.9).inde görüldü (p=0.880). Hastanede kalış süresi infüzyon grubunda 5.9 ł 2.79 gün, standart tedavi grubunda 5.49ł 2.0 gündü. Her iki gruptan ikişer hasta (% 3 ve % 3.1) cerrahiye verildi. İnfüzyon grubundan 3 hasta (% 4.5) ve standart tedavi grubunda 3 hasta (% 4.6) öldü (p=0.950). Kanamalı peptik ülseri olan ve endoskopik hemostaz tedavisi uygulanan hastalarda, infüzyon tedavisi ile standart tedavi arasında yeniden kanama, cerrahi tedavi ihtiyacı, hastanede kalış süresi ve ölüm oranı açısından anlamlı bir fark yoktur. Çalışmamız, maliyet avantajı nedeniyle, 3 günlük infüzyon tedavisi yerine günde 2 kez PPI bolus tedavisinin verilebileceğini açıkça ortaya koymaktadır.
Anahtar kelimeler: Üst Gastrointestinal sistem kanaması, infüzyon tedavisi, proton pompa inhibitörü, peptik ülser yeniden kanama.
A combination of endoscopic and pharmacologic treatment is the standart management for patients with peptic ulcer which have the major endoscopic stigmata of recent hemorrhage. However, ideal treatment dosage of proton pump inhibitors (PPI) remains unclear for the patients with upper GIS bleeding. High dose PPI regimen (80 mg bolus injection followed by an infusion of 8 mg/h for 72 h and daily 40 mg oral PPI in following days) has been found to be superior to placebo by two consensus documents. However, a meta-analysis has reported no difference in the magnitude of rebleeding risk reduction between intensive-and low-dose regimens. Our aim is a headto- head comparison of the continuous infusion of proton pump inhibitor treatment and twice daily IV PPI treatment in the prevention of rebleeding, death and surgery in patients bleeding peptic ulcers. From 1st January 2006 to 1st January 2009, the patients presented with upper GI nonvariceal bleeding were eligible for our study. All patients underwent an upper GI endoscopy and endoscopic hemostasis (epinephrine injection) when necessary within 24h of presentation. The patients were randomized to receive an infusion esomeprazole regimen (80 mg bolus followed by 8 mg/h as continuous infusion for 72h) or a standart esomeprazole regimen (40 mg bolus daily for 72h). After the IV therapy, all patients were given oral PPI twice daily. Our primary objective was rebleeding; secondary objectives were length of hospital stay, need of surgery and mortality. A total of 376 patients were screened for inclusion to the study. 131 patients with actively bleeding ulcers and those with nonbleeding visible vessel or adherent clot randomly assigned to either an infusion regimen (n=66) or standart regimen (n=65). We observed rebleeding at 11 (16.6%) patients who were assigned to the infusion treatment group and 11 (16.9%) patients in the standard treatment group (p = 0,880). Length of hospital stay was 5.9 ł 2.79 days in the infusion group, 5.49ł2.0 days in the standard treatment group. Two (3%) patients in the infusion group and 2 (3.1%) patients in the standard treatment group needed surgery. Three (4.5%) patients in the infusion group and 3 (4.61%) patients in the standard treatment group died (p=0.950). Conclusion: No significant difference in rebleeding rates, need for surgery length of hospital stay, or mortality was found between the infusion and the Standard treatment in patients with bleeding peptic ulcers with endoscopic hemostasis. Our study demonstrates that 3-day PPI infusion can be replaced with a twice daily intravenous bolus for its cost-saving potential.
Keywords: Upper GI hemorrhage, infusion treatment, proton pump inhibitor, peptic ulcer rebleeding.